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Tracé du Kastell - bulletin inscription

tracé sous GPX 

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BULLETIN D'INSCRIPTION
A compléter et à renvoyer accompagné de votre certificat médical de moins d'un an mentionnant la « non contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition » ou de la copie recto/verso de votre licence sportive, ainsi que votre règlement par chèque
à l’ordre de «E.A.C.C.» avant le 27/03/2019 à :
GALESNE Michel - la pironnais - 44590 - Sion les Mines.
Inscription en ligne : http://www.klikego.com
05 euros par coureur (08 euros le jour de la course ).

Coureur solo ou 1 ère relayeuse
Nom: ___________________________________
Nom de l'équipe du relais : _______________________
Prénom: _____________________ Sexe: H F
Date de naissance: ______________
Adresse: ________________________________
Code Postal :___________Ville:___________________________________
Courriel: ________________________________
Club: _____________________
N° de Licence 2018/19 : _____________
2 éme relayeuse
Nom: ___________________________________
Prénom: ________________________________
Sexe: F Date de naissance: ______________
Adresse: ________________________________
Code Postal :___________Ville:___________________________________
Courriel: ________________________________
Club: _____________________
N° de Licence 2018/19 : _____________
3 ème relayeuse
Nom: ___________________________________
Prénom: ________________________________
Sexe: F Date de naissance: ______________
Adresse: ________________________________
Code Postal :___________Ville:___________________________________
Courriel: ________________________________
Club: _____________________
N° de Licence 2018/19 : _____________
je reconnais avoir pris connaissance du règlement sans réserve ni restrictions.
infos et règlement sur eacc-chateaubriant.clubeo.com ou au 06.09.16.86.96
Date : Signature :

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déc.
10:00
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déc.
14:30
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déc.
09:00
Parking de la Chapelle
déc.
14:00
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janv.
janv.
10:00
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mars
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